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Il punto: Assistenza Sanitaria: cure efficaci e cure appropriate (livelli elementari di assistenza) nelle malattie comuni e nel confronto con le cure "necessarie e utili" dell'assicurazione infortuni sul lavoro (Cass. N.24033/2013 e Cass. N.17541/2011)

Con una recente sentenza,la Corte di Cassazione torna sul tema della efficacia e appropriatezza delle cure fornite dal Servizio sanitario nazionale, del quale si era già occupata nel 2011 per la stessa terapia, con conclusioni ribadite da ultimo e che offrono un interessante spunto di riflessione,soprattutto in riferimento alle terapie riabilitative.

Nel 2011, la sentenza n. 17541 si preoccupava di valorizzare la continuità con precedenti pronunce secondo cui "la discrezionalità della pubblica amministrazione nel valutare sia le esigenze sanitarie di chi chieda una prestazione del Servizio Sanitario Nazionale, sia le proprie disponibilità finanziarie, viene meno quando l'assistito chieda il riconoscimento del diritto alla erogazione di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico, facendo valere una pretesa correlata al diritto alla salute, per sua natura non suscettibile di affievolimento."

Non è, infatti, accettabile la posizione della Asl, secondo cui la decisione sulla erogabilità delle cure sarebbe rimessa unicamente all'amministrazione sanitaria, poiché la dimensione di diritto assoluto (costituzionalmente garantito) della pretesa dell'interessato non può essere elusa con provvedimenti amministrativi. L'affermazione può apparire tranchant, ma occorre cautela poiché nello sviluppo della motivazione appare chiaro che essa intende negare, essenzialmente, la potestà di limitare con atto amministrativo il diritto alla salute, con riferimento all'efficacia del trattamento richiesto da valutare, invece, rispetto alle relative normative primarie. L'efficacia, insomma, e l'appropriatezza della prestazione, restano comunque vincolo per l'ammissione della prestazione (e relativo rimborso) e devono in concreto essere dimostrate, come avvenuto nel caso della sentenza del 2011 la quale, nel confermare la validità della dimostrazione nel merito, aggiunge una precisazione da sottolineare per la sua potenzialità generale. Esemplificando efficacia e appropriatezza, infatti, la Corte sottolinea che "in Tribunale il CTU ha verificato come in esito al trattamento del quale si chiede l'erogazione gratuita il M1. sia indiscutibilmente migliorato, ancorché un tale miglioramento sia, comunque, subordinato alla prosecuzione della terapia. È stato anche verificato che allo stato non esistono controindicazioni alla prosecuzione della terapia e, a seguito di supplemento di CTU, il giudice d'appello ha potuto accertare che l'impegno terapeutico consente al M. di svolgere proficua attività lavorativa a tempo parziale e di svolgere con soddisfazione una vita di relazione praticamente completa."

La sottolineatura è importante a confronto con la motivazione della decisione n. 24033/2013 che - per un caso analogo - fa esplicito riferimento al precedente del 2011, per i criteri di efficacia e appropriatezza, precisandone i contorni, per il caso di specie, in considerazione del giudizio del CTU che riconosce il miglioramento ritenendo, però, che ogni ulteriore prosecuzione non consentirebbe significativi (ulteriori) progressi. Quest'ultimo è il punto di maggiore interesse qualora s'inquadri il tema nel contesto generale delle politiche e degli strumenti di welfare, riguardanti situazioni di bisogno legate a menomazioni e patologie invalidanti, con particolare attenzione alle tutele per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. Per queste tutele il sistema del Testo unico n. 1124/1965 (e ancor prima) prevedeva quale momento qualificante del sistema, in linea con la funzione indennitaria dell'assicurazione infortuni, che l'infortunato avesse diritto a tutte le cure "necessarie ed utili" per il recupero della capacità lavorativa, sia durante l'inabilità temporanea, sia dopo la guarigione clinica e la costituzione della rendita per inabilità permanente; previsione poi arricchita dalla Finanziaria del 2001, con l'estensione della garanzia al recupero dello stato di salute, abbinata all'introdotta tutela del danno biologico.

Il ragionamento sopra effettuato per le due sentenze diviene ancora più interessante se lo si inserisce nel campo della funzione indennitaria dell'assicurazione infortuni. Non un elenco di prestazioni, ad esempio delle assicurazioni private per le malattie, ma quanto necessario per la piena integrità dell'infortunato, primo dovere dell'assicuratore: restituire l'intero della salute e capacità produttiva sullo sfondo e, eventualmente, l'equivalente in termini di capitale o rendita. Il meccanismo resta ancor oggi inceppato dalla riforma sanitaria del 1978 che, confondendo fra titolare dei servizi sanitari pubblici e responsabile della garanzia anche sanitaria, ha finora impedito il pieno sviluppo della tutela Inail che, peraltro, è tornata di recente a funzionare appieno per i momenti della riabilitazione, in particolare quella protesica.

Grandi passi avanti sono stati compiuti dall'Istituto, libero di muoversi in questo settore, anche per il profilo di maggiore criticità che emerge dalle sentenze prima richiamate. In tutti i casi, infatti, a fronte di patologie gravi e invalidanti, l'obiettivo non è solo di curare le patologie fino a una soddisfacente guarigione, ma soprattutto quello di mantenere elevato il livello di recupero realizzato con una costante presa in carico economica e sanitaria dell'interessato. Obiettivo, questo, che l'Inail può certamente realizzare per la vera e propria riabilitazione. E qui si inserisce il più ampio ruolo che l'istituto si accinge a svolgere dopo il recente accordo con la Conferenza Stato-Regioni, che ha approvato un protocollo-quadro per l'attribuzione diretta all'Inail dell'attività riabilitativa nei confronti degli infortunati sul lavoro. Ciò non può essere garantito, al contrario, per la fase critica dopo l'infortunio - di attenzione curativa e rieducativa in senso stretto - che resta condizionata (impantanata, quasi) da un intreccio di competenze e ruoli con il Servizio sanitario nazionale, il cui superamento dovrebbe essere obiettivo politico e sindacale ben più significativo di quanto possa esserlo il miglioramento, comunque modesto, di qualche prestazione economica.
In conclusione, può ben affermarsi che il quadro di riferimento generale si sta evolvendo, riconoscendo una maggiore garanzia di tutela all'assistito ‘comune' ed una maggiore autonomia di intervento dell'Inail nei confronti degli infortunati e dei tecnopatici.

1. Con riferimento al nome dell'assicurato.

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